Famille ne résidant pas dans une commune listées ci-dessus et souhaitant y inscrire son enfant

Etat-civil Enfant : ----------------------------------------------- Père : ----------------------------------------------- Mère: ----------------------------------------------- Autre responsable légal : ----------------------------------------------- Joindre un justificatif de domicile (dernière quittance de loyer, facture d’électricité etc.) Si parents séparés, joindre la photocopie de l’acte de jugement précisant les modes de gardes de l’enfant ----------------------------------------------- Motif de la demande de dérogation (cocher la case correspondante) Raison médicale (préciser s’il s’agit d’un accord avec l’éducation nationale et fournir la décision de la commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées)Obligations professionnelles des parents lorsqu'ils résident dans une commune qui n'assure pas directement ou indirectement la restauration et la garde des enfants ou si la commune n'a pas organisé un service d'assistantes maternelles agréées (attestation à fournir)Présence d'un frère ou d'une sœur dans un établissement scolaire de la même commune joindre une attestation de scolarité Autre motif ou explication non règlementaire : horaires de travail, problème particulier ouinon Etablissement souhaité Pôle scolaire L’Etang VergyRegroupement scolaire ChamboeufRPI Morey-Saint-Denis/Chambolle-MusignyRPI Brochon/FixinEcole Couchey (maternelle/élémentaire)Gevrey-Chambertin Roupnel MaternelleGevrey-Chambertin Roupnel Elémentaire Classe qui sera fréquentée durant l’année scolaire 2018/2019 TPSPSMSGSCPCE1CE2CM1CM2 ------------------------------------------------- Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements portés sur ce document. ------------------------------------------------ signature du Père
signature de la Mère
signature autre responsable légal